古巴经济是美国的零头，为什么医疗卫生事业却远超美国？

编者按：国务院发展研究中心副研究员江宇在《观天下讲坛》节目中，探讨了医疗卫生相关话题。在代表资本主义的美国和代表社会主义的古巴的医疗卫生体制的对比之中，探寻中国医疗体制改革的出路。以下是江宇研究员在讲节目中讲述的四个故事，与读者分享。

故事一：药神

最近很流行的电影《我不是药神》，讲的是医药公司生产的高价专利药，大部分患者吃不起，印度就去仿制这个专利药，中国有的患者从印度代购仿制药品，结果差一点被判刑。这是一个真实的故事，背后体现的则是世界各国普遍面临的医疗费用不断上涨、看病难、吃药贵的危机。怎么解决这个问题？我们首先看远一点，问一问看病吃药的目的是什么？是为了维护人们的健康。我给大家介绍一幅图：

这幅图告诉我们，社会主义制度能够更好地改善人们的健康。衡量人群健康最主要的指标是人均预期寿命。在提高人均预期寿命方面，中国和其他社会主义国家比西方国家有更好的绩效，在1980年前后，中国还是低收入国家时，人均预期寿命就达到了68岁，相当于当时中等发达国家水平。《天下为公》第二章里也讲到，古巴的经济规模只是美国的零头，但是医疗卫生事业是世界典范，人均寿命超过美国，千人均医生数为6.7名，远超过美国的2.4名。为什么在同等经济发展水平下，社会主义国家的人们更健康呢？

第一，社会主义国家有着更有利于改善人的健康和经济的社会环境。有很多研究表明，失业、焦虑、不安全感和社会不公平都会显著损害人的健康。社会主义国家相对更为平等，人在就业方面遭遇的压力就更小，收入分配也更加平等，就更有利于人的健康。

第二，社会主义国家一般有公益性的医疗体制。医疗体制里有不同的服务，有一些服务的社会效益更高，对人的健康作用最大，比如预防、公共卫生和面向低收入人群的服务等，但这些服务恰恰是利润率很低的。如果医疗体制被资本主导，那么它追求的目标就是把更多资源配置到专科治疗、晚期治疗环节，使用昂贵的药品和器械，而不是根据需要提供适宜的服务。所以，社会主义国家往往会把更多的资源配置到初级卫生保健、公平的基本医疗服务等社会效益更高的环节，所以能够以更低的成本改善全民的健康。

在资本主义国家中，英国的免费医疗是成本最低、健康绩效最高的。英国虽然是资本主义国家，但是医疗体制已经很接近社会主义了，几乎完全由财政筹资，公立医院提供服务，按照患者病情的实际需要配置医疗资源。这样就可以把更多资源配置到公共卫生环节和中低收入人群。同样是一块钱，花在富人身上对健康的改善是很有限的，但是对于缺医少药的病人来说，多提供一些服务，就能很显著地改善他们的健康。

第三，社会主义国家拥有以实际需要为导向的医疗产业。在《天下为公》第二章中，尹伊文老师也介绍了古巴为什么能够在经济不发达的情况下解决老百姓的吃药问题。古巴就经济来讲是穷国，但是人均寿命为79岁，已经超过了美国。为什么会出现这种情况？

首先，药品研发是为了实际需要，而不是为了追逐利润。这两个目标之间是有矛盾的。美国有学者做过研究（参见[美]约翰·麦克米兰著《市场演进的故事》一书），美国垄断的医药企业研发药品往往注重于面向富贵病和生活方式病，甚至宠物疾病，在这些方面的投入甚至比治疗非洲疟疾的药品研发的投入还要大。道理很简单，因为有市场，而疟疾是“穷人的病”，没有这样大的利润。而社会主义国家古巴，药品研发则着眼于满足大量的普通普惠性的需求，从而可以为普通民众提供价廉物美的药品。

其次，在医药领域不实施专利制度，让知识真正成为公共产品，造福大众。专利制度能够激励创新，但专利制度本身也有很多争议。当年的苏联和中国等社会主义国家，认为专利制度是“资产阶级法权”的表现，取消了专利制度，而是对新技术的发明者给予一次性的奖励，但是不允许发明者有垄断经营权。新技术发明出来之后，就必须贡献给全社会。

《我不是药神》电影里面反映的药品的原型，研发投入大约10亿美元，但这个药上市以来获得的营业收入已经超过540亿美元，是其研发投入的54倍。专利制度实际上成为垄断资本的保护伞，垄断资本利用其特殊的地位和巨大影响力，可以绑架政府为高价药品买单，而不会向平民提供平价的药品，这才是问题的要害。

《我不是药神》剧照

而古巴的制药行业，就体现了公共性的特征。国企接受政府拨款做研发，不使用高价专利策略，这一方面降低了社会主义公费医疗的成本，另一方面也避免了私企在研发药物时的短视性和狭隘性。古巴在药物研发过程中，常会有数个研发机构介入，发挥各自的强项来进行合作。这种强调合作的体制使得科研成果可以立刻由全社会分享，不受专利保护的限制，还可以避免相关项目再做重复实验浪费资源。

所以，从世界范围来看，虽然社会主义国家在经济发展方面总体绩效跟发达国家还存在一些差距（当然这也涉及到很多复杂的原因），但是从人类自身发展和社会发展方面来看，是更为领先的。在这里，我想引用白求恩的一句话。我们都知道他是支援中国的共产主义战士，实际上白求恩也是一位伟大思想家，他自己在当医生的时候就提出来医疗应该是具有公益性的，应该作为公共产品向全民提供。他说：

提供健康保护的最好方式是改革产生这种不健康状况的经济制度，消灭无知、贫困、失业。由个人来负担自己的医药费用的做法是行不通的。这样做不公正，效率低，浪费大，完全过时了。

医疗制度社会化意味着：第一，保障事业成为像邮局、陆军、海军、法院和学校一样的公用事业；第二，它由公共基金来维持；第三，不是根据人们收入的多少，而是根据其需要，使所有的人都能享受到医疗服务。

25年前，被称作社会主义者是意见丢人的事。今天，谁要不是社会主义者，这才荒唐可笑。