试药者 希望的猎手

有多少“神药”，就会有多少幻灭。但只要还有药可试，便称得上幸运。晚期癌症患者的字典里，几乎没了“风险”二字。为一线生机走上钢丝，就注定不能回头。无论结果是悲是喜，他们用身体写下的数据，都会成为生命的礼物

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癌症的世界，人满为患，从来不缺神话和奇迹。俗世的法则在这里颠倒过来：不幸的人都是相似的，幸运的人却各有各的幸运。

它可以用特定基因突变来区分，用免疫表达强弱来比较，用耐药速度快慢来衡量。有人踏准一二三代靶向药临床试验的节拍，将生命延长近十年；有人试的药被转卖，临床虽停了，药物有效仍在服用，几年后还有患者活着，连研发商都觉得难以置信；有人偶发一场病毒性感冒，意外发现肿瘤一夜消失，成为试验赠药的宠儿……免疫疗法火热的年代，“CR”（完全缓解）不再是遥不可及的妄想，只是更多人死于概率的心碎。

这场人类疾病史上最艰难的战役，武器库尚在升级扩充，全球每年抗癌新药试验数以千计。手术、化放疗、靶向药、免疫抑制剂，不同治疗方案，先后时机把握和选择，都正在趋向个性化。随着病灶复发、转移、增大，每次旋转门打开，少不了小心翼翼的计算，谁也不敢踏错一步。虽然也有人说，癌症病人没得选，怎么选到头都是错。

比起治疗无效，无药可医才是更大的绝望。“神药”挑病种，也挑人。国门内外，可能是几倍的价差，也可能是几年的时差。作为没有选择的选择，临床试验成了连接断崖的一道天梯，能走上去的是少数人，由多方构筑起安全网。在最终公布的药物临床有效率数据里，他们可能是幸运的分子，也可能是不幸的分母。

在他们身后，以这些数据为参考自寻出路的盲试者，不计其数。没人敢保证，他们不会在中途跌倒，折返，甚或坠落。他们的资本除了勇气，运气，还有知识。

死神每晚守着夜，他们还想再赌一次明天。

“如果没有你们，我的命早就没了”

早上7点，一阵猛咳后，知秋从出租屋床上爬了起来。前两天晨起咳嗽出了点血，好在今天没有。他想了想，要不要在随访时把这件事告诉医生。胸闷气促还是老样子，以至于和人说话都要憋着一口气说完。一路走到旁边肿瘤医院，普通人五分钟就够了，他却弓着背，捂着胸口，走走停停。

在滑膜肉瘤病友圈，40岁算得上“岁数大的”。这一罕见癌症因“魏则西事件”而闻名。知秋随身带着血氧仪，手指一夹，仪表盘显示血氧饱和度92%——低于94%就要输氧了。“肿瘤病人平常看不出来，看出来的话就是倒计时，以月、日来计的寿命。别看我现在这样，如果放弃治疗，肿瘤晚期进展之快，很可能几个月就要人命。你要是看我的片子，肺部转移的结节像天女散花一样，好的地方还不如坏的地方多，很难了……”

7月的上海早晨，已形同蒸笼，细密的汗珠从他额头沁出，语气却格外平静。短袖衫遮盖着右手臂下的PICC置管（外周穿刺置入中心静脉导管），因为出汗有点感染，是时候换膜了。

半年前他在老家山东打完了一个疗程六次化疗，不想再继续，“真是打吐了，没有质量的生存，多活半年也是受罪。没打过化疗的人，哪怕是伺候肿瘤患者的家属，不是自己亲身经历，根本想象不到那种恶心，水都喝不进去。千万不要问我爱吃什么，一说吃就反胃。化疗时候吃的东西，回头就伤了，再也不想碰了。”

知秋很清楚，一线化疗对他仍然有效，再算上二线用药，如果能控制疾病不进展，那么最好的结果是撑半年，过了明年春节。但他很早就是免疫疗法的信徒，宁愿博一个治愈的机会。哪怕他心里明白，自己恐怕不属于“肿瘤免疫敏感”的那类幸运儿。

去年11月，知秋“奔着PD-1项目”，将病例资料交到了一期临床试验中心。今年7月，他正式入组，打下第一针国产PD-1注射液。临床试验一般分一期二期三期，他仔细盘算过利弊：PD-1三期临床适应症一般都从大癌种做起，即使大公司选择肉瘤这样的小癌种，也只能算锦上添花，受试者竞争极为激烈，筛选标准也更严苛。

他参与的这个项目，申办方是小型创业公司，一期试验风险更大也是显然的。但对他来说，一期试验面向所有晚期实体瘤，入组相对容易。更重要的是晚期癌症呈加速度进展，他等不起，再拖下去，PD-1起效率就更低了。

王常玉是很早参与肿瘤免疫药物研发的科学家，全球首个上市的PD-1抑制剂Nivolumab由他主导研发。他同意知秋的判断，“肿瘤免疫的药，黑色素瘤一定是首选（适应症），因为黑色素瘤对肿瘤免疫药物的反应从过去来看是比较高的。一般都会去选这类适应症，所以当时我们选了黑色素瘤、肺癌、肾癌，这三个是推进得最早最快的。”不过，癌种也有国别，“美国肝癌人数很少，所以早期上临床时公司基本都不会考虑肝癌。”

PD-1抑制剂的早期临床表现，使之成为患者们眼中的“神药”。2014年底，美国食品药监管理局（FDA）连续批准两个PD-1单抗药物上市，分别是百时美施贵宝公司的Nivolumab（商品名：OPDivo）和默克公司的Pembrolizumab（商品名：Keytruda），病友称之为O药和K药，此后陆续被批准的适应症还包括：胃癌、膀胱癌、肝癌、头颈癌、淋巴癌。

手术切除病灶，用化疗毒死癌细胞，或者放疗烧死癌细胞，都是癌症治疗的传统方式。1990年代后兴起的靶向药，则针对特定的基因变异引发的癌症，只杀死癌细胞，而不杀伤正常细胞。但由于肿瘤有非常多的变异，往往几个月或一两年，患者就会其产生耐药性。

免疫疗法是攻克癌症的最新希望。人体免疫细胞，原本可以识别变异的癌细胞。当T细胞上的PD-1分子与肿瘤细胞表面的PD-L1配体结合时，就形成了免疫检查点抑制性通路，肿瘤细胞能逃脱免疫系统的杀伤。PD-1和CTLA-4就是两种常见的免疫检查点抑制剂。